A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça deve retomar nesta quarta-feira (23/2) o julgamento de recursos para definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde é só exemplificativa ou se deve ser entendida de forma restrita.
Cabe aos ministros decidir, portanto, se as operadoras de planos de saúde podem ser obrigadas a cobrir procedimentos que não estejam elencados na lista — ou seja, se o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é exemplificativo (e portanto pode ser extrapolado), ou taxativo (e deve ser seguido à risca, sem a obrigação de cobrir mais nada).
O julgamento já tinha começado em setembro de 2021, mas foi suspenso após pedido de vista da ministra Nancy Andrighi. Antes disso, o relator dos recursos, ministro Luis Felipe Salomão, votou pela taxatividade da lista editada pela ANS, sustentando que a elaboração do rol tem o objetivo de proteger os beneficiários de planos, assegurando a eficácia das novas tecnologias adotadas na área da saúde, a pertinência dos procedimentos médicos e a avaliação dos impactos financeiros para o setor.
Entretanto, o relator ressalvou hipóteses excepcionais em que seria possível obrigar uma operadora a cobrir procedimentos não previstos expressamente pela ANS, como terapias que têm recomendação expressa do Conselho Federal de Medicina e possuem comprovada eficiência para tratamentos específicos. O ministro também considerou possível a adoção de exceções nos casos de medicamentos relacionados ao tratamento do câncer e de prescrição off label — quando o remédio é usado para um tratamento não previsto na bula.
Respaldo científico
Salomão destacou que a Lei 9.961/2000, que criou a ANS, estabeleceu a competência da agência para a elaboração do rol de procedimentos de cobertura obrigatória. Ele também apontou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), em seu artigo 10º, parágrafo 4º — cuja redação mais recente foi dada pela Medida Provisória 1.067/2021 —, prevê que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS.
No campo doutrinário, o ministro apresentou posições no sentido de que o rol, além de precificar os valores da cobertura-base pelos planos de saúde, mostra a preocupação do Estado em não submeter os pacientes a procedimentos que não tenham respaldo científico, evitando que os beneficiários virem reféns da cadeia de produtos e serviços de saúde.
Em seu voto, Salomão ressaltou que a Resolução Normativa 470/2021, que entrará em vigor em outubro próximo, fixa o rito para a atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde. Para a atualização da listagem atual (Resolução ANS 465/2021), disse o relator, foi realizada ampla consulta pública, que resultou na incorporação de 69 novos procedimentos.
“Portanto, a submissão ao rol da ANS, a toda evidência, não privilegia nenhuma das partes da relação contratual, pois é solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual”, afirmou.
Ainda de acordo com o ministro, se o rol fosse meramente exemplificativo, não seria possível definir o preço da cobertura diante de uma lista de procedimentos indefinida ou flexível. Para ele, o prejuízo ao consumidor seria inevitável, pois se veria sobrecarregado com o repasse dos custos ao valor da mensalidade — impedindo maior acesso da população, sobretudo dos mais pobres —, ou a atividade econômica das operadoras ficaria inviabilizada.
Ao defender a taxatividade do rol da ANS como forma de proteger o consumidor e preservar o equilíbrio econômico do mercado de planos de saúde, Salomão lembrou que, por razões semelhantes, diversos países adotam uma lista oficial de coberturas obrigatórias pelos planos, como a Inglaterra, a Itália, o Japão e os Estados Unidos.
ANS
Na mesma resolução citada pelo ministro Salomão, que ampliou a lista de procedimentos autorizados, a diretoria colegiada da ANS aprovou uma mudança na norma, determinando que o rol passasse a ser taxativo.
Até então, o artigo 2º da normativa dizia que “as operadoras de planos de assistência à saúde poderão oferecer cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta RN e em seus Anexo”.
A versão 2021 do documento incluiu no texto que “para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta RN e seus anexos”.
Controvérsia
A questão chegou à 2ª Seção depois que a 4ª Turma do STJ decidiu mudar a própria jurisprudência sobre o tema. Até o julgamento do REsp 1.733.013, o colegiado considerava o rol exemplificativo, assim como a 3ª Turma, que também trata de temas de Direito Privado. A mudança de entendimento na 4ª Turma também foi proposta pelo ministro Salomão.
Entre os que defendem a taxatividade do rol da ANS, os argumentos são principalmente de segurança jurídica dos contratos e proteção ao consumidor — na linha do voto de Salomão na 2ª Seção. Se o rol não for taxativo, alegam os defensores dessa corrente, as operadoras de planos de saúde terão de repassar custos imprevisíveis para os consumidores.
Por outro lado, a defesa do rol como exemplificativo é baseada no direito fundamental à vida e à saúde, princípio constitucional. Para essa vertente, não cabe à ANS nem aos planos limitar os tratamentos indicados pelo médico, que afinal é o profissional competente para avaliar o que o paciente necessita.
É o que pensa, por exemplo, a advogada e especialista em Direito Médico, Mérces da Silva Nunes, sócia do Silva Nunes Advogados Associados. “Revela-se imprescindível que a 2ª Seção do STJ mantenha o entendimento acerca da natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde para que seja protegido e preservado o direito fundamental à saúde dos pacientes, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana — princípio fundante do Estado Democrático de Direito e do direito à vida e à saúde, alçados à categoria de direitos fundamentais pela CF/88”, opina.
Também se destaca o argumento de que a lista da ANS só é atualizada uma vez a cada dois anos. Assim, ao longo desse período, as inovações científicas e tecnológicas não poderiam ser absorvidas e implantadas no país, o que também afronta o direito à saúde. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.
Dúvidas, sugestões ou curiosidades, entre em contato diretamente com a equipe da JundMed. Clique aqui e saiba mais!
BLOG
Amil rescinde planos de saúde administrados pela Qualicorp
Amil rescinde planos de saúde administrados pela Qualicorp e muitos beneficiários de planos de saúde Amil contratados via Qualicorp receberam aviso de cancelamento de seus
Os melhores planos odontológicos de Jundiaí em 2024
Os melhores planos odontológicos de Jundiaí em 2024. É crucial cuidar da saúde física e do organismo, mas não devemos negligenciar a importância de um
Os melhores laboratórios de Jundiaí
Os melhores laboratórios de Jundiaí desempenham um papel essencial na área da saúde, fornecendo testes e análises para diagnóstico, monitoramento e prevenção de doenças. Com