A dúvida sobre o que um plano de saúde deve cobrir é bastante comum para quem busca pela contratação. E isso não é somente para quem está buscando contratar, mas como também para quem já possui um desses planos.
Quem busca plano de saúde em Jundiaí também passa por isso, muito pela quantidade de boas opções que a cidade oferece na rede credenciada nos mais diversos seguros.
Para sanar essas dúvidas, a JundMed preparou esse guia sobre o que o plano de saúde deve cobrir, além dos direitos e deveres do contratante e do contratado em diversas situações. Siga a leitura.
Os detalhes do que o plano de saúde deve cobrir
Quem busca contratar um plano de saúde faz isso na intenção de ter à sua disposição uma série de serviços médicos, como:
- Consultas;
- Exames;
- Tratamentos;
- Internação;
- Dentre outros benefícios.
No entanto, existem ainda mais detalhes que podem ser explorados em cada um desses itens, os quais elencamos na sequência.
Consultas, exames e tratamentos
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que regulamenta este serviço no Brasil, define uma lista de consultas, exames e tratamentos no seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Esse Rol de Procedimentos esclarece o que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
Essa lista é válida para todos que foram contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os conhecidos como “planos novos”. Ou seja, você que vai contratar seu plano de saúde, já entra neste Rol.
Ela até pode ser válida para quem contratou plano de saúde antes desta data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Por isso, o mais indicado antes de fazer qualquer procedimento, é verificar qual tipo de plano de saúde você tem e qual a abrangência que ele oferece contratualmente.
Hospitais, laboratórios, clínicas e médicos
Aqui, vamos separar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios, clínicas e médicos conveniados ao seu plano.
O primeiro é que nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Os planos de saúde que oferecem esse direito são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Para saber qual plano você tem, o ideal é checar no seu contrato o que foi acertado entre a corretora e você.
Além disso, o segundo ponto é ver a rede credenciada que seu plano cobre. É importante avaliar bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito na categoria escolhida.
Essa dica vai, em especial, para os hospitais, visto que sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Quando isso ocorre, é obrigatório que o plano de saúde, nesses casos, substitua o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunique essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência.
Isso só não precisa acontecer em casos de fraude ou infração sanitária, além de problema fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.
Atenção na cobertura de órteses e próteses
Alguns contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses. Mas o que seriam essas duas categorias?
A órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.
Já a prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.
Já nos planos regulamentados pela lei dos “planos novos”, é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). Porém, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico – as não implantáveis -, tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.
A segmentação Assistencial
O mais indicado é que, antes de contratar um plano de saúde, ficar atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. A segmentação do plano é justamente a composição das coberturas. Ela vai definir a que tipo de atendimento você está tem direito. Ela pode ser descrita como:
- Ambulatorial
- Hospitalar sem obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia
- Exclusivamente Odontológico
- Referência
- Ambulatorial + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
- Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
- Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
- Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Para cada uma dessas segmentações, existe uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é editado pela ANS e revisado a cada dois anos. Essas determinações são válidas para todos os contratos dentro da lei dos “planos novos”.
Conclusão
Entendeu como é importante considerar diversos fatores na hora de escolher um plano de saúde? Na hora de cuidar da sua família, busque sempre o melhor que puder oferecer. Você, sua família ou os colaboradores da sua empresa merecem um plano de saúde feito com a JundMed, que tem as melhores opções de acordo com as suas necessidades.
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