Cobertura do Plano de Saúde em caso de Urgência e Emergência

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Já sabemos que a obrigação dos planos de saúde é cobrir custos relacionados à saúde dos pacientes. Mas a operadora do plano também possui a obrigatoriedade de cobrir os gastos no caso de atendimentos de urgência e emergência?

A resposta é sim, porém existem regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) e a própria legislação que incidem estes tópicos.

Além disso, o comportamento das operadoras varia muito quando a urgência ou a emergência requer internações. Em alguns casos, os pacientes podem ter seu tratamento negado e arcar com os custos hospitalares.

Acompanhe o artigo e entenda melhor sobre as obrigações dos planos de saúde e as características dos atendimentos de urgência e emergência.

O que são os atendimentos de urgência e emergência?

Antes de se aprofundar nas obrigatoriedades de cobertura do plano de saúde, é importante entender o que pode ser considerado como urgência e o que pode ser considerado como emergência.

A emergência é caracterizada pelo agravamento da saúde do indivíduo que implica em sofrimento intenso, com risco de morte ou lesões irreparáveis, demandando tratamento médico imediato, pois possuem o risco de dano irreparável ao paciente.

Já a urgência são ocorrências imprevisíveis que não necessariamente culminam em risco potencial à vida. Elas necessitam de assistência médica imediata pois podem se tornar emergenciais, porém no momento, não comprometem diretamente a vida.

Ou seja, embora as duas condições exigem um rápido atendimento nos hospitais, a emergência possui total prioridade sobre a urgência.

O que diz a lei a respeito dos atendimentos de urgência e emergência?

Conforme o art. 12 da lei nº 9.656, as operadoras dos planos de saúde são obrigadas a realizar a cobertura desses casos e estipula um prazo de carência de no máximo 24 horas a partir da vigência do plano.

Estando no período de carência, se o beneficiário necessitar de atendimentos de urgência e emergência, pode ser que ele tenha que arcar com alguns custos. No entanto, as operadoras podem definir um período de carência menor no contrato do que o limite estipulado por lei.

Além disso, a ANS limitou a cobertura apenas para as primeiras 12 horas de atendimento ou então, caso evolua para internação. Dessa forma, não é mais obrigação da operadora cobrir o atendimento.

Dificuldades em obter atendimentos de urgência e emergência

Na prática, infelizmente existem muitos casos em que os beneficiários de plano de saúde enfrentam dificuldades em obter o atendimento de urgência e emergência em planos recém contratados.

Isso acontece principalmente quando o atendimento necessita evoluir para uma internação, onde as operadoras recusam o atendimento.

No entanto, essa atitude é considerada uma conduta abusiva por parte da operadora, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, pois coloca a saúde de seu beneficiário em risco.

Além disso, o direito à saúde é uma garantia constitucional, principalmente em casos de urgência e emergência em que o paciente se encontra em um momento delicado e demanda atendimento e tratamento médico imediato.

E mais ainda, essa prática vai contra o Código de Defesa do Consumidor, pois estabelece obrigações consideradas abusivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, ou que seja incompatível com a boa-fé e a equidade.

Como podemos evitar este tipo de problema?

O primeiro passo é escolher um plano de saúde com uma operadora de confiança e que atenda a todas as suas necessidades.

Após isso, é importante verificar que todas as obrigações estejam descritas no contrato para o bem tanto do segurado quanto da operadora do plano.

O objetivo do contrato de seguro de vida é garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, e todas as suas obrigações devem seguir as leis.

Tendo isso em vista, é importante analisar bem diversas variáveis antes de contratar o plano ideal. São muitos detalhes mas saiba que esse processo pode ser mais fácil do que parece

Com a JundMed, você encontra as melhores soluções para você, sua família ou empresa. Encontramos um plano de saúde que atenda às suas necessidades e que tenha um ótimo custo benefício.

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Conheça as doenças mais comuns na primavera

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Você sabia que a estação mais colorida do ano pode trazer alguns problemas para a nossa saúde?

Durante a primavera, o aumento gradativo da temperatura e o tempo seco, além do aumento da incidência de queimadas e de ácaros e bactérias no ar, não passam despercebidas pelo nosso organismo.

O nosso corpo sofre a diminuição da imunidade, principalmente em idosos e crianças e por conta disso, algumas doenças ficam mais evidentes na primavera.

Tendo isso em vista, é importante ficar atento aos sintomas das doenças mais comuns durante a primavera para entendê-las e conseguir tratá-las, e assim cuidar da sua saúde.

Porque surgem doenças na primavera?

Na verdade, cada estação possui particularidades que facilitam o desenvolvimento de algumas doenças devido às diferentes temperaturas e níveis de umidade.

E hoje em dia, uma virada de estação que deveria ser mais tranquila, foi agravada por fatores como a poluição atmosférica e queimadas, causando disfunções e até uma certa imprevisibilidade climática.

Os impactos dessas mudanças climáticas são diversos. Um deles é o agravamento das doenças relacionadas ao clima.

Estas doenças são, em grande maioria, cardiorrespiratórias associadas à alteração da qualidade do ar, doenças transmitidas por vetores e roedores e doenças infecciosas.

Confira as principais doenças na primavera

Sabendo que durante a primavera as pessoas precisam redobrar a atenção com a saúde, conheça as doenças mais comuns deste período para ficar bem informado e saber como se prevenir.

1- Rinite

Quem possui predisposição à rinite alérgica sofre mais durante a primavera. Isso acontece porque o pólen das flores se propaga com mais facilidade no ar, fazendo com que as mucosas do nariz fiquem mais sensíveis.

Assim, os espirros, coceiras no nariz e crises caracterizadas por coriza e obstrução nasal ficam mais comuns.

Recomenda-se que pessoas com o quadro alérgico mantenham a casa sempre limpa, livre de poeira e mofo e também mantenham o ambiente sempre bem arejado.

É importante evitar carpetes, cortinas, tapetes, principalmente nos quartos e qualquer objeto que acumule poeira como livros ou bichinhos de pelúcia.

Além de tudo isso, é indispensável que busque a orientação de um especialista para recomendar o uso de medicamentos antialérgicos.

2 – Asma

A asma é uma doença respiratória que afeta os pulmões e as vias aéreas. Ela também se acentua ao longo da primavera por conta do tempo seco e da maior exposição aos alérgenos.

Além da insuficiência respiratória, a asma é caracterizada por tosse seca e chiado no peito, principalmente durante exercícios, quadros de ansiedade e garganta irritada.

As crises de asma aumentam consideravelmente durante a primavera pelo fato dos pólens carregados pelo vento aumentarem a inflamação dos brônquios

É uma condição séria, por isso, assim que a pessoa for diagnosticada deve-se buscar um tratamento e segui-lo à risca. Alguns equipamentos que auxiliam na melhora da respiração são inaladores e nebulizadores.

Mas além do tratamento, é necessário tomar alguns cuidados com os ambientes que frequenta, como manter a casa sempre limpa e umidificada.

Evite ácaros em colchões e travesseiros colocando-os ao sol, tome cuidado com ambientes que tenham constante poluição e elimine o contato com fumaça de cigarro.

3 – Conjuntivite

A conjuntivite é uma inflamação nos olhos causada por uma reação do sistema imunológico a algum corpo estranho no organismo.

É caracterizada pelo lacrimejamento, vermelhidão, inchaço e coceira nos olhos. É transmitida pelo ar, fazendo com que a pessoa afetada tenha que se manter afastada dos demais.

O tratamento consiste basicamente em higiene e hidratação com soro fisiológico. Por outro lado, o oftalmologista pode recomendar colírios específicos.

4 – Catapora

A catapora é uma doença viral que gera pequenas feridas na pele que coçam bastante, além de causar sintomas de mal-estar, fadiga, febre e perda de apetite.

A melhor recomendação para não adquirir a catapora é fazer o uso da vacina que é gratuita. No caso de quem já esteja infectado, é necessário evitar contato direto com outras pessoas para não contaminá-las, se manter em quarentena até se curar e realizar o tratamento com antivirais.

5 – Sarampo

O sarampo é uma doença viral caracterizada por febre, tosse, dores de garganta, coriza e manchas vermelhas na pele. Algumas pessoas podem até sentir mal-estar e dores musculares.

Essa doença é mais rara que as demais e pode ser evitada com vacina, porém ela sempre volta a aparecer na população durante a primavera.

Para tratá-la, é recomendado a ingestão de bastante líquidos, consumo de alimentos leves, repouso e, em alguns casos, realizar um tratamento para fortalecer a imunidade.

6 – Roséola

A roséola é uma doença facilmente transmissível por meio das secreções respiratórias (da tosse, espirro, compartilhamento de objetos, etc.) e que afeta principalmente as crianças.

Ela é muito comum na primavera e seus sintomas são: febre alta, irritações, perda de apetite e erupções avermelhadas na pele que podem se estender por dias.

O tratamento deve ser orientado por um médico que avalia cada caso, mas geralmente consiste em repouso, medicamentos específicos e hidratação.

A atenção é nossa melhor aliada

Como pudemos perceber, de fato o clima tem um grande efeito sobre a saúde humana. Entretanto, os indivíduos que já carregam doenças respiratórias, precisam redobrar a atenção pois são mais sensíveis às mudanças climáticas.

Essas pessoas são muito mais propensas a apresentar sintomas oculares e respiratórios nessas condições. Isso acontece porque as vias aéreas são adaptadas para permanecer em temperatura constante.

Além disso, é preciso ter muita atenção também com as crianças. Muitas doenças são transmitidas através do contato e a infância é uma fase de curiosidade. As crianças querem tocar as coisas e principalmente os bebês, levam tudo que está nas suas mão para a boca.

Por isso, reforçamos que em todos os casos, é preciso cuidar para manter os ambientes e objetos do dia-a-dia sempre bem higienizados e em caso de qualquer suspeita, não deixe de procurar um médico.

O acompanhamento frequente de um médico é indispensável para manter a boa saúde, e ter um plano médico é essencial para conseguir atendimentos e consultas.

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