Já sabemos que a obrigação dos planos de saúde é cobrir custos relacionados à saúde dos pacientes. Mas a operadora do plano também possui a obrigatoriedade de cobrir os gastos no caso de atendimentos de urgência e emergência?
A resposta é sim, porém existem regras da Agência Nacional de Saúde (ANS) e a própria legislação que incidem estes tópicos.
Além disso, o comportamento das operadoras varia muito quando a urgência ou a emergência requer internações. Em alguns casos, os pacientes podem ter seu tratamento negado e arcar com os custos hospitalares.
Acompanhe o artigo e entenda melhor sobre as obrigações dos planos de saúde e as características dos atendimentos de urgência e emergência.
O que são os atendimentos de urgência e emergência?
Antes de se aprofundar nas obrigatoriedades de cobertura do plano de saúde, é importante entender o que pode ser considerado como urgência e o que pode ser considerado como emergência.
A emergência é caracterizada pelo agravamento da saúde do indivíduo que implica em sofrimento intenso, com risco de morte ou lesões irreparáveis, demandando tratamento médico imediato, pois possuem o risco de dano irreparável ao paciente.
Já a urgência são ocorrências imprevisíveis que não necessariamente culminam em risco potencial à vida. Elas necessitam de assistência médica imediata pois podem se tornar emergenciais, porém no momento, não comprometem diretamente a vida.
Ou seja, embora as duas condições exigem um rápido atendimento nos hospitais, a emergência possui total prioridade sobre a urgência.
O que diz a lei a respeito dos atendimentos de urgência e emergência?
Conforme o art. 12 da lei nº 9.656, as operadoras dos planos de saúde são obrigadas a realizar a cobertura desses casos e estipula um prazo de carência de no máximo 24 horas a partir da vigência do plano.
Estando no período de carência, se o beneficiário necessitar de atendimentos de urgência e emergência, pode ser que ele tenha que arcar com alguns custos. No entanto, as operadoras podem definir um período de carência menor no contrato do que o limite estipulado por lei.
Além disso, a ANS limitou a cobertura apenas para as primeiras 12 horas de atendimento ou então, caso evolua para internação. Dessa forma, não é mais obrigação da operadora cobrir o atendimento.
Dificuldades em obter atendimentos de urgência e emergência
Na prática, infelizmente existem muitos casos em que os beneficiários de plano de saúde enfrentam dificuldades em obter o atendimento de urgência e emergência em planos recém contratados.
Isso acontece principalmente quando o atendimento necessita evoluir para uma internação, onde as operadoras recusam o atendimento.
No entanto, essa atitude é considerada uma conduta abusiva por parte da operadora, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, pois coloca a saúde de seu beneficiário em risco.
Além disso, o direito à saúde é uma garantia constitucional, principalmente em casos de urgência e emergência em que o paciente se encontra em um momento delicado e demanda atendimento e tratamento médico imediato.
E mais ainda, essa prática vai contra o Código de Defesa do Consumidor, pois estabelece obrigações consideradas abusivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, ou que seja incompatível com a boa-fé e a equidade.
Como podemos evitar este tipo de problema?
O primeiro passo é escolher um plano de saúde com uma operadora de confiança e que atenda a todas as suas necessidades.
Após isso, é importante verificar que todas as obrigações estejam descritas no contrato para o bem tanto do segurado quanto da operadora do plano.
O objetivo do contrato de seguro de vida é garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, e todas as suas obrigações devem seguir as leis.
Tendo isso em vista, é importante analisar bem diversas variáveis antes de contratar o plano ideal. São muitos detalhes mas saiba que esse processo pode ser mais fácil do que parece
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